Gioco d'azzardo e nuove dipendenze
Dipendenze da sostanze e Dipendenze comportamentali
Il mondo delle dipendenze negli ultimi anni sta attraversando un importante cambiamento. Accanto alle vecchie dipendenze (quelle da sostanze psicoattive come eroina, cocaina e alcol su tutte), una maggiore attenzione è suscitata da quelle che vengono definite "nuove dipendenze" o "dipendenze comportamentali". Tra queste, la dipendenza da gioco d’azzardo pare essere in costante ascesa. Questi nuovi scenari e le dimensioni di tale fenomeno coinvolgono anche la professione dello Psicoterapeuta e in particolare lo Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale.
I Livelli Essenziali di Assistenza
Se da un lato la psicoterapia privata ha sempre più affinato gli strumenti di intervento, anche il settore pubblico sta iniziando un nuovo approccio più organico a questo fenomeno. Da questo punto di vista è ormai imminente l’inserimento del gioco d’azzardo nei L.E.A. (Livelli Essenziali di Assistenza). Ciò sta generando nuove esigenze nell’organizzazione dei Servizi delle Dipendenze. In molte realtà pubbliche si registra, infatti, la presenza di équipe dedicate e risorse per le attività di formazione, prevenzione e cura.
La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale
Sebbene molte Regioni abbiano introdotto iter formativi specifici, appare sempre più rilevante condividere con gli operatori del settore pubblico quelle strategie di intervento che hanno mostrato evidenze di efficacia e che possono concorrere ad incrementare il successo terapeutico dei nostri interventi. Un lavoro in rete, la sinergia fra operatori diversi e il confronto con esperti nel settore delle nuove dipendenze diventa un’occasione importante per incrementare le capacità di presa in carico e cura e più in generale favorire una riflessione, quanto mai rilevante, sull’efficacia degli interventi psicoterapici.
Evidence Based Therapy
La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale è, infatti, quella che le evidenze raccomandano come trattamento di prima scelta (in associazione al trattamento farmacologico) nelle dipendenze (Linee Guida dell’American Psychiatric Association, APA). Come già accennato, tra le nuove dipendenze un posto di rilievo è ricoperto dal Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) o dipendenza da gioco d’azzardo, due terminologie che vengono utilizzate di solito in modo interscambiabile.
Il Gioco d’Azzardo Patologico
L’incremento della Dipendenza da Gioco d’Azzardo può essere ricondotto a numerose ragioni. La pressione pubblicitaria, la crisi economica degli ultimi anni, la sempre crescente offerta di nuovi giochi in cui è possibile scommettere denaro, hanno contribuito, in soggetti predisposti, allo sviluppo di una sorta di epidemia caratterizzata dalla perdita di controllo sull’investimento di considerevoli somme di denaro.
La Dipendenza da Gioco D’Azzardo nel DSM 5
Questa nuova emergenza sociale, trova il suo riconoscimento anche nell’ultima edizione del DSM, il Manuale Diagnostico dei Disturbi Mentali, nel quale è stata inserita la Dipendenza da Gioco d’Azzardo, nella categoria dei “disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction”, nella sottocategoria dei “disturbi non correlati a sostanze”. L’ingresso del Gioco d’Azzardo nel Manuale Diagnostico del Disturbi Mentali rappresenta un importante riconoscimento di una patologia con la quale, sempre più frequentemente, i vari professionisti della salute, psicoterapeuti cognitivo comportamentali e non solo, hanno iniziato a rapportarsi.
Caratteristiche Diagnostiche del Gioco d’Azzardo Patologico (DSM 5, APA 2013)
Ma quali sono le caratteristiche del Gioco d’Azzardo Patologico?
Come evidenziato nell’ultimo DSM giunto ormai alla sua quinta edizione, la valutazione del giocatore d’azzardo deve considerare un periodo di almeno 12 mesi, durante il quale dovrebbero essere presenti 4 o più dei seguenti sintomi:
Il soggetto ha bisogno, per giocare d’azzardo, di una somma crescente di denaro per ottenere l’eccitazione desiderata
È irritabile o irrequieto quando tenta di ridurre o smettere di giocare d’azzardo
Ha fatto ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o smettere di giocare d’azzardo
È spesso preoccupato per il gioco d’azzardo (per esempio, ha pensieri persistenti di rivivere esperienze passate del gioco d’azzardo, di problematiche o di pianificazioni future, pensando come ottenere danaro con cui giocare)
Spesso gioca quando si sente a disagio (per esempio, indifesoa, colpevole, ansioso, depressoa
Dopo aver perduto denaro al gioco d’azzardo, spesso torna un’altra volta per ritentare (“rincorrere” le proprie perdite)
Mente per occultare l’entità del coinvolgimento nel gioco d’azzardo
Ha messo in pericolo o perduto una relazione significativa, il lavoro, opportunità di studio e di carriera a causa del gioco d’azzardo
Conta sugli altri per procurare il denaro necessario a risollevare situazioni finanziarie disperate causate dal gioco d’azzardo.
Oltre a ciò, il clinico dovrebbe poi specificare se il comportamento è episodico o persistente e, ancora, se in remissione precoce o protratta. Rilevante è anche la valutazione della gravità del fenomeno. Nel DSM 5 si riportano tre livelli di intensità: lieve, moderata e grave.
Approccio Cognitivo Comportamentale al Gambling
Il moltiplicarsi di casi di gioco d’azzardo patologico, impone agli operatori una maggiore consapevolezza rispetto alle dinamiche del disturbo e una formazione specifica sulle tecniche che risultano essere più utili nel trattamento di questo disordine del comportamento. Va in questa direzione il proliferare di pubblicazioni sulle tecniche cognitivo-comportamentali utili al clinico. Analizzando il testo dedicato al Gambling, redatto dal dipartimento politiche anti droga del Ministero della Salute, troviamo alcune indicazioni. Fra le molte:
“Nell’approcciare la cura e la riabilitazione di questi pazienti, è necessario tenere in considerazione che gli interventi, per essere efficaci, dovrebbero agire su due livelli in maniera integrata: il primo livello riguarda le funzioni cognitive e quindi la mente, al fine di poter meglio controllare i disordini comportamentali; il secondo livello riguarda le neurostrutture e la compresenza di patologie psichiatriche che possono trarre a volte un beneficio da contemporanei e integrati interventi farmacologici di supporto agli interventi psicologici e socio-ambientali. La letteratura scientifica sull’argomento riporta una serie di studi randomizzati pubblicati sui trattamenti cognitivi e comportamentali che sono risultati in assoluto più efficaci per la cura e la riabilitazione di questi disturbi.”
In questo documento del Dipartimento delle Politiche Antidroga si fa diretto riferimento alla Psicoterapia Cognitivo Comportamentale proprio per le evidenze di efficacia di cui accennavamo, da ascrivere ai molti strumenti che fanno parte della cassetta degli attrezzi dello psicoterapeuta. La letteratura suggerisce di considerare anche nella dipendenza da gioco d’azzardo, e nelle dipendenze comportamentali più in generale, alcuni degli strumenti storicamente utilizzati per i percorsi di prevenzione della ricaduta da sostanze.
Obiettivi dell’intervento
Quali gli elementi salienti? Il primo obiettivo del trattamento rimane quello della sospensione del comportamento di gioco. Tale obiettivo può esser perseguito attraverso l’utilizzo di diversi strumenti: dall’identificazione e la gestione dei triggers o stimoli grilletto all’analisi e messa in discussione di alcune credenze disfunzionali; altri elementi cruciali sono l’incremento dell’assertività, la gestione della rabbia e in generale delle emozioni, favorire e perseguire un cambiamento più complessivo nello stile di vita e un lavoro sulle abilità mindfulness, utili nel ridurre gli aspetti di discontrollo degli impulsi. Come ulteriore strumento, utilizzato con successo nella terapia cognitivo comportamentale e utile a favorire l’incremento della consapevolezza nel soggetto portatore del problema, troviamo l’analisi funzionale. Eseguita insieme al paziente, l’analisi funzionale dovrebbe porre l’attenzione sui fattori che precedono il comportamento di gioco e sulle conseguenze positive e negative del gioco stesso. Dall’analisi dei singoli episodi, si guida il paziente alla scoperta dei nessi causali che favoriscono l’insorgenza di un comportamento e dei meccanismi rinforzanti che lo mantengono. Fatto ciò si accompagnano i pazienti verso modalità alternative di gestione degli antecedenti del comportamento problematico e delle modificazioni nelle contingenze di rinforzo. Il problem solving, da questo punto di vista, risulta un ulteriore utile procedura utilizzata nella terapia cognitivo comportamentale.
Intervento Cognitivo Comportamentale di gruppo
Oltre al trattamento individuale, anche l’approccio di gruppo si contraddistingue per alcuni elementi degni di attenzione. Nonostante siano necessari ulteriori studi sulle evidenze di efficacia, si rileva come anche il trattamento nella dimensione gruppale (così come nella tradizione dei trattamenti per alcolisti, nelle esperienze degli alcolisti anonimi e dell’Acat) abbia un buon impatto nel sostengo del soggetto e dei familiari. Attualmente risulta però che l’offerta di attività di gruppo di sostengo, auto-aiuto o psicoterapico, non sia particolarmente diffusa. Non tutte le zone del territorio nazionale vedono la presenza di gruppi dedicati ai giocatori d’azzardo né di operatori che si occupano di dipendenze comportamentali, hanno sempre ricevuto una specifica formazione sull’intervento cognitivo-comportamentale di gruppo. È auspicabile un maggior impegno su questa dimensione, un incremento di competenze che può essere favorito anche da testi guida per introdurre il clinico a questa strategia di intervento. Fra i molti “Mindfulness e comportamenti di dipendenza” (Bowen, Chawia e Marlatt, 2013) può essere un utile punto di partenza. I fattori terapeutici aspecifici nel lavoro di gruppo sono molteplici. Fra i numerosi vantaggi ricordiamo per esempio l’importanza della condivisione dell’esperienza, l’apprendimento interpersonale, il senso di affiliazione e quello che viene definito il Decentramento Cognitivo, inteso come capacità di uscire dal proprio schema di pensiero attraverso anche il confronto e l’analisi dei meccanismi di pensiero altrui.
Dott. Emanuele Palagi
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Testi utili
Bowen S., Chawia N. Marlatt GA - Mindfulness e comportamenti di dipendenza, Guida pratica per la prevenzione delle ricadute - Editore: Raffaello Cortina Editore, Raffaello Cortina Editore, 2013
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. American Psychiatric Publishing; 5th edition (32 May 2013)
Galeazzi A., Meazzini P. - Mente e comportamento. Trattato italiano di Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale - Giunti Editore, Milano, 2004.
Marlatt G. A., Gordon J. R. - Relapse prevention - Guiford, New York, 1985.
Serpelloni G (a cura di), Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri Gioco d'azzardo problematico e patologico: inquadramento generale, meccanismi fisiopatologici, vulnerabilita', evidenze scientifiche per la prevenzione, cura e riabilitazione - Febbraio 2013
